LOMBALGIE :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Définitions ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

La douleur est un signe, il faut en chercher la cause !

La lombalgie est une douleur située dans la colonne lombaire. C'est la manifestation clinique de différentes pathologies affectant diverses structures : disque, ligament, articulaires postérieures, muscles, racines nerveuses.
La lombalgie peut irradier jusqu'au genou. Si la douleur dépasse le genou, cela s'appelle une sciatique.
La hernie discale est une usure du disque intervertébral avec expulsion du noyau au contact de la racine nerveuse. C'est la principale cause de sciatique. 80% de la population déclarera, au cours de sa vie,
au moins un épisode de lombalgie. Cela représente 110 000 arrêts de travail, soit 3,5 millions de journées perdues par an. Le coût économique est estimé à 2 milliards de francs par an.

Les lombalgies chroniques, 10% des lombalgies, supportent 80% des coûts et arrêts de travail. C'est donc le passage à la chronicité contre lequel il faut lutter. Ceci implique de connaître les mécanismes favorisant les lombalgies pour les endiguer.

Extension et lordose, méfions nous des idées reçues.

Il ne faut pas confondre Lordose et Lombalgie. La lordose est la courbure naturelle de la colonne lombaire. Sa valeur est déterminée par les paramètre pelviens établis par Duval-Beaupère et répondent à la formule
L = 0.6 Incidence + 34°.
Pour réaliser ces mesures, il faut réaliser une grande radio de profil sur cassette 30*120 visualisant les têtes fémorales, le bassin, les lombaires et les dorsales. C'est le seul moyen de savoir si une lordose est trop importante ou non.

Il n'existe aucun lien direct entre la valeur de la lordose et la lombalgie.

McKenzie semble même démontrer l'inverse dans certaines pathologies comme la hernie discale, la dysfonction articulaire et la lombalgie commune.

Le mouvement d'extension provoque l'avancée du noyau discal, ce qui va dans le sens de la réintégration du nucléus en cas de hernie.
A l'inverse la flexion provoque un recul du noyau contre l'anneau fibreux (cf Kapandji). Les travaux de Nachemson montrent l'augmentation des contraintes discales avec la flexion et la diminution avec l'extension. ce qui semble confirmer les travaux de McKenzie et Donelson. haut de page

Causes ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Les causes des lombalgies sont nombreuses et inconstantes.
Cependant les raisons mécaniques soient les plus importantes sans qu'il y ai de facteur héréditaire réellement établi.
La colonne lombaire est soumise à deux impératifs contradictoires : la stabilité et la mobilité.
Sa structure répond bien à ses deux impératif mais nécessite de respecter des règles de fonctionnement.

La flexion est un facteur prépondérant dans l'usure du disque intervertébral.
Plus le degré de flexion est important, plus les contraintes discales augmentent, c'est le docteur Nachemson qui a démontré le premier cette théorie.

Il apparaît chez tous les lombalgiques chroniques soit une diminution des mobilités, soit une perte de l'endurance et de la force musculaire avec une modification de la synergie entre les spinaux et les abdominaux. La prévention des lombalgies passe donc par une meilleure connaissance des contraintes et faiblesses du rachis pour mieux l'utiliser et pouvoir pratiquer une gymnastique d'entretien adaptée. Cette gymnastique cherche à améliorer la mobilité sous pelvienne par des assouplissements des ischio-jambiers, quadriceps, grand-fessiers et psoas-iliaques. Le deuxième axe de travail est le travail des abdominaux et spinaux mais dans un but d'endurance et de controle du dos et non de force pure.

La hernie discale est une détérioration du disque intervertébral provoquant l'expulsion du noyau de l'anneau fibreux. Il vient comprimer la racine nerveuse en regard. Cette lésion peut provoquer des lombalgies et/ou des sciatiques irradiant dans le membre inférieur.

Il existe d'autres pathologies susceptibles de générer des lombalgies.
Le canal lombaire étroit correspond à une problème de contenant-contenu ; le canal médulaire
(trou dans la vertèbre qui donne passage à la moelle épinière) est trop petit par rapport à son contenu.
Les premiers symptomes sont des douleurs à la marche pouvant irradier dans les deux jambes et nécessitant parfois un arrêt de la marche. Le traitement est le plus souvent chirurgical si les infiltrations n'améliorent pas les douleurs.

Le Spondylolisthésis est un glissement d'une vertèbre sur une autre (L5/S1 ou L4/L5), le plus souvent avec une lyse isthmique qui correspond à une fracture spontanée pour permettre d'absorber les contraintes mécaniques. Le bassin possède alors des particulairtés anatomiques avec une incidence élevée (cf définition), un sacrum ayant une forme particulière quiva modifier les courbures rachidiennes.

Les causes mécaniques sont le plus souvent à l'origine de lombalgies chroniques sans raisons apparentes, les examens complémentaires ne montrent rien de particulier, le traitement médicamenteux, s'il réduit la douleur n'empêche pas son retour. Les contraintes mécaniques sont produites par des raideurs articulaires, un déséquilibre musculaire et une attitude posturale modifiée. Le traitement est alors essentiellement kinésithérapique et ostéopathique, c'est à dire mécanique. Le bilan diagnostic est alors une étape préalable indispensable avant tout traitement. haut de page

Traitements ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Le traitement des lombalgies ou des hernies discales doit toujours être un traitement médical en première intention. Il comporte souvent trois parties : les antalgiques pour diminuer les douleurs, les anti-inflammatoires pour diminuer les réactions locales et un myorelaxant pour limiter les contractures.

Si les douleurs persistent, on envisage alors le traitement masso-kinésithérapique, l'immobilisation dans un corset et les infiltrations épidurales. Les examens complémentaires (radio, IRM, scanners, radiculographie...) sont réalisées pour confirmer ou infirmer un diagnostic.
Le traitement mécanique manuel tient une place prépondérante dans les problèmes lombaires. La lombalgie a le plus souvent une origine mécanique à laquelle une réponse mécanique est logique. La méthode McKenzie, suite à un bilan basé sur l'application de contraintes mécaniques propose des mouvements simples qui sont réalisables par le sujet seul pour diminuer la douleur instantanément.

La chirurgie n'intervient que dans certains diagnostics précis et quand le traitement médical bien conduit a échoué. L'intervention la plus courante pour le rachis est l'exérèse de la hernie discale responsable des sciatiques. Les suites post-opératoires sont simples et les complications rares.

Un traitement préventif des récidives est cependant nécessaire car il existe souvent une inhibition des muscles spinaux avec une perte d'endurance des muscles abdominaux favorisant une mauvaise utilisation de la mécanique rachidienne. Les exercices à réaliser sont développés dans la partie gymnastique.
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SE SOIGNER:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Verrouillage ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Le verrouillage lombaire se définit comme le maintien volontaire de la position intermédiaire.
On entend par verrouillage segmentaire le contrôle parfait de l'immobilisation volontaire d'un segment rachidien, tant au cours de positions statiques du tronc que lorsque celui-ci est activement mobilisé dans l'espace grâce en particulier à l'action des membres inférieurs. A cette notion d'immobilisation, il faut immédiatement en ajouter une autre, précisant qu'elle se situe en position intermédiaire, c'est à dire
loin des positions extrêmes.

Cette position ne doit être contraignante ni pour le rachis ni pour les muscles. C'est une position d'équilibre naturel. La position intermédiaire dépend de la souplesse rachidienne et de la capacité musculaire à tenir une position. Tout déficit d'un de ces deux éléments peut empêcher la réalisation de cette position, empêcher le verrouillage lombaire.
Une antéversion du bassin crée une lordose lombaire et une rétroversion entraîne une cyphose.

PHYSIOLOGIE ; Ainsi défini, le verrouillage ne pouvant se faire passivement par tension ligamentaire,
c'est essentiellement grâce à des méthodes actives qu'il peut être réalisé. Ceci justifie la notion de " corset musculaire " employée par certains auteurs. L'immobilisation des joints intervertébraux peut se faire grâce
à la contraction simultanée de l'ensemble des muscles de la " gerbe antérieure " et de la " gerbe postérieure ". Cependant deux notions viennent nuancer fortement le principe d'une contraction globale des muscles du tronc.

A- le mouvement harmonieux doit s'effectuer dans l'aisance avec un effort minimum. Les sportifs connaissent bien l'efficacité du " geste décontracté ".

B- dans cette optique, nous verrons l'importance de la dissociation de certaines synergies entre le mouvement du rachis et ceux des omoplates ou des hanches ; le plus usuel étant la cyphose dorsale et l'abduction des omoplates, l'extension de la hanche et la lordose lombaire etc.

C- enfin, rappelons que certains petits muscles spinaux profonds (en particulier le transversaire épineux ou multifidus) ont la fonction de placer et de maintenir le rachis verrouillé en position anatomique. Leur entraînement systématique permet de contribuer au verrouillage statique. Il s'agit d'un compromis entre la position de moindre contrainte sur les structures rachidiennes et la position d'absorption maximale de contraintes et qui tient compte de l'effort musculaire nécessaire à son maintien.
( Docteur Olivier Troisier: Sémiologie et traitement des algies discales et vertébrales. )

Certaines activités de la vie quotidienne ne permettent pas cependant d'utiliser le verrouillage lombaire. Nous allons définir les règles d'utilisation du rachis. Lors du mouvement, il y a deux facteurs qui augmentent les contraintes sur les différents tissus qui peuvent créer des lésions et donc être responsables des lombalgies : LA VITESSE et LA CHARGE.

En présence d'un des deux facteurs, il faudra appliquer la technique du verrouillage lombaire, dans les autres cas on pourra demeurer en position déverrouillée. Il existe une autre situation à risque lors de positions extrêmes prolongées dans le temps ; la station assise et les positions de repos réclament la position intermédiaire au bout d'un moment (ex : ne plus tenir en place sur son siège). haut de page

Conseils::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

ÉVITER D’ENROULER SON DOS !

Bien souvent, il suffit d'appliquer quelques conseils avec un peu de bon sens pour les tâches les plus pénibles et les plus répétitives ne provoquent plus de douleur.

Des petites solutions ergonomiques permettent de mieux appréhender la tache à réaliser en diminuant les contraintes. Une chaise peut éviter de se pencher pour s'occuper d'un enfant, une petite marche diminue
la courbure lombaire et permet ainsi de tenir plus longtemps.
Placer les objets les plus usuels à votre portée, les objets les plus lourds à hauteur de coude pour ne pas avoir à les soulever et à les descendre. Le poste de travail est une source de problèmes liés au temps consacré ; des ergonomes ont pour rôle d'étudier les contraintes engendrées par ces activités.
Le clavier, l'écran et la souris doiventêtre dans le même axe. La chaise doit pouvoir pivoter et se régler
en hauteur pour que l'horizontale du regard arrive dans l'écran. haut de page

S’asseoir:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

La position assise met passivement le rachis lombaire en cyphose (enroulement du dos) ce qui peut augmenter les contraintes sur le disque intervertébral de 300% par rapport à la position debout.(+/- 200kg)

Le maintien de position intermédiaire permet de limiter ces contraintes : c'est une position de repos articulaire. Le maintien de cette position nécessite une contraction musculaire entraînant une fatigue progressive. Le verrouillage passif, par un maintien lombaire, constitue une alternative pour obtenir un repos musculaire et un repos articulaire. Ces deux facteurs sont nécessaires pour tenir longtemps sans douleur.

Il faut s'asseoir au fond de son siège pour caler sa région lombaire contre le dossier ce qui permet d'éviter l'enroulement du dos.
Au bureau, une chaise qui pivote permet de limiter les contraintes en rotation. Les postes de travail sont toujours orientés vers l'avant. On ne peut donc pas obtenir le repos sur le dossier. En diminuant la flexion de hanche, on limite la cyphose donc les contraintes discales. La bascule antérieure du bassin entraîne une lordose et donc le repos articulaire.
Au repos, il faut trouver une position de repos musculaire et articulaire en détendant les muscles et en diminuant l'angle de flexion entre les jambes et le tronc. haut de page

Porter::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

C'est la principale cause des lumbagos et des microtraumatismes répétés sur la structure vertébrale.
Les facteurs déterminant les risques du port de charge sont : la charge, la distance par rapport à l'objet,
la distance de port, la méthodologie pour soulever.

CHRONOLOGIE A RESPECTER DANS LE PORT DE CHARGE :
a-Toujours observer la situation et la charge. Puis-je trouver une aide extérieure ou une personne pour
le faire avec moi, voire pour moi. On souvent pousser ou rouler la charge plutôt que la porter ou la tirer;

b-Il faut réduire la distance de port au maximum. Le trajet doit être dégagé, éclairé, et sans obstacles.

c-Il faut se placer le plus près possible de l'objet pour diminuer les bras de levier et donc les contraintes
sur le rachis. Pour obtenir de la stabilité, il faut écarter les pieds pour élargir le polygone de sustentation.

d-Un bon placement des pieds et du regard pour limiter les mouvements de torsion et de rotation.
Il faut préparer le verrouillage lombaire pour répartir les contraintes.

e-La prise de l'objet doit être ferme, confortable et assurée pour pouvoir concentrer ses efforts sur le maintien de la position intermédiaire.

f-L'utilisation des positions fondamentales est nécessaire lors de la préparation. Au moment de se relever,
le dos étant verrouillé, utilisez les muscles des membres inférieurs pour vous redresser.

g-Conserver les bras tendus le plus près du corps afin de diminuer au maximum la distance avec l'objet.

h-Maintenez le verrouillage lombaire la cocontraction entre les abdominaux et les spinaux permettra de rétablir les contraintes sur tout le caisson abdominal et pas uniquement sur les vertèbres.

i-Le maintien de la tête sortie des épaules permettra de favoriser l'autograndissement axial actif et donc
le travail des spinaux.

j-Un travail en apnée est automatique lors d'effort intense car il permet de fermer le caisson par le travail
du diaphragme. haut de page

Gymnastique::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

assouplir les membres inférieurs et tonifier les muscles du tronc. Nous proposons ici quelques exemples représentatifs d'exercices d'entretien. Il se peut que, dans certaines pathologies rachidiennes, d'autres soient plus indiqués ou proscrits en fonction des lésions existantes.
Si nous devons retenir une idée générale : il faut assouplir les membres inférieurs et tonifier les muscles
du tronc.

Ces exercices permettront de conserver un potentiel musculaire et articulaire qui tend à régresser par non utilisation. Ils devront s'intégrer à votre hygiène de vie et pourront s'adapter pour être réalisés au cours de la journée durant les activités quotidiennes. Pour les membres inférieurs, nous nous intéresserons à :

-l'étirement des ischio-jambiers
-l'étirement des quadriceps
-les postures de hanche

Pour le tronc, nous nous intéresserons au :

-renforcement des abdominaux
-renforcement des spinaux

Le verrouillage lombaire permet d'exercer les muscles abdominaux ou spinaux et de pratiquer les étirements en protégeant son dos. haut de page

Sport:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

A la question " quels sports sont bons ou mauvais pour le dos ? " On peut répondre que tout sport est potentiellement bon. Le sport, et toute activité physique favorise la trophicité tissulaire. Il permet d'oxygéner les tissus en favorisant la vascularisation. Toutefois les gestes sportifs deviennent agressifs pour le dos de par leur répétition rapide, le plus souvent avec une certaine puissance permettant d'améliorer le geste et donc la performance.

Le choix d'un sport doit tenir compte des goûts personnels et aussi des capacités de l'individu. On pourra ainsi reprendre un sport que l'on avait arrêté à condition de s'être assuré au préalable que ce n'était pas ce sport qui avait déclenché la lombalgie. La pratique d'un sport collectif pourra, au sein d'un groupe, fournir une motivation supplémentaire afin de reprendre une pratique régulière.

Il faudra respecter certaines règles lors de la reprise d'une activité sportive. La première est l'échauffement musculaire préalable. La reprise brutale et trop intensive risquant de vous renvoyer au lit avec une complication majeure de lombalgie. Il faudra rechercher des gestes souples et avec le minimum de contraintes. Ce geste retrouvé on pourra progressivement accroître son intensité. Il faudra aussi un minimum de bon sens : si le geste fait mal il ne faut plus le faire de la même manière mais l'adapter.
Toute douleur vive et forte doit entraîner l'arrêt de l'activité suiv d'une phase de relâchement, d'étirements.

Tout sport présente des avantages et des inconvénients. Il convient d'étudier au cas par cas le meilleur sport pour chaque individu. Toutefois s'il fallait en conseiller un seul quasi universel se serait le plus simple de tous, celui que l'on peut pratiquer partout sans investissement financier seulement un peu de temps que chacun s'accorderait : la marche à pied.   haut de page